เอกสารอ้างอิง 1. American Heart Association. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation 2005; 112[suppl I]:IV -67-IV-77. 2. American Heart Association. Monitoring and Medications. Circulation 2005; 112(suppl I): IV -78-IV-83. 3. สันต์ หัตถีรัตน์. การกู้ชีพขั้นสูงสำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดปกติที่มีอาการ. ใน:ปรีชา ศิริทองถาวร, รพีพร โรจน์แสงเรือง และยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา. การกู้ชีพขั้นสูงของไทย (Thai Advanced Life Support). สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร: กรุงเทพมหานคร; 2551. p. 30-4. รพีพร โรจน์แสงเรือง พ. บ., อาจารย์ ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ. บ., อาจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
หรืออาจเลือกใช้ diltiazem แทนก็ได้ โดยให้ขนาดยา 15-20 มก. (0. 25 มก. /กก. ) ฉีดเข้าหลอดเลือดนาน 2 นาที ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 15 นาทีก็ให้ยาซ้ำได้อีก 20-25 มก. 35 มก. ). d. b- blocker ยากลุ่มนี้ที่ควรนำมาใช้ ได้แก่propanolol ควรระมัดระวังที่จะใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีโรคปอดหรือภาวะหัวใจวายอยู่แล้ว ผลเสียของยานี้อาจทำให้หัวใจเต้นช้ามากหรือความดันเลือดตกก็ได้. e. Amiodarone เป็นยาที่มีผลกระทบทั้งต่อการ แลกเปลี่ยนโซเดียม โพแทสเซียมและแคลเซียมเข้าสู่เซลล์ทำให้กดการทำงานของทั้ง b และ a adrenergic receptor ใช้ยานี้รักษาผู้ป่วยที่มี SVT ได้ โดยให้ขนาดยา 150 มก. เข้าทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วใน 10 นาที ถ้าไม่ได้ผลภายใน 10 นาทีก็อาจให้ซ้ำได้อีก 150 มก. 3. Atrial fibrillation และ atrial flutter ดังภาพที่ 2 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ atrial fibrillation และภาพที่ 3 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจatrial flutter.
การรักษา SVT ทำได้โดย a. Vagal Maneuver (Valsalava Maneuver, carotid sinus massage) ซึ่งได้ผลประมาณร้อยละ 20-25. b. Adenosine ขนาดยา 6 มก. บริหารเข้าหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว (โดยการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำใหญ่ เช่น หลอดเลือดดำบริเวณหน้าศอก อย่างเร็ว1-3 วินาทีพร้อมกับฉีดน้ำเกลือตามอีก 20 มล. แล้วยกแขนข้างนั้นสูง) ถ้ารอ 1-2 นาทีแล้วไม่ได้ผลก็สามารถให้ครั้งที่ 2 และ 3 ในปริมาณ 12 มก. ได้ ยานี้มีความปลอดภัยและสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ ควรเพิ่มขนาดยาเมื่อใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยา theophylline อยู่ แต่ถ้าผู้ป่วยกำลังใช้ยา carbama-zepine หรือผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจอยู่ก็ควรลดขนาดยาลงเหลือ 3 มก. ผลข้างเคียงที่ไม่รุนแรง ได้แก่ หน้าและลำตัวมีสีแดงอันเกิดจากเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น มีอาการหายใจอึดอัดและเจ็บหน้าอกได้ เป็นต้น. c. Calcium channel blocker (verapamil, diltiazem) ยานี้สามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ แต่ข้อเสียคือ ยาจะลดการบีบตัวของหัวใจด้วย จึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของหัวใจไม่ดีอยู่ก่อน ขนาดยา verapamil ที่ใช้คือ 2. 5-5 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดนาน 2-3 นาที ถ้ายังไม่หายก็สามารถให้ซ้ำได้ทุก 15-30 นาทีจนได้ขนาดยารวม 20 มก.
b. QRS ขนาดกว้าง (มากกว่าหรือเท่ากับ 0. 12 sec) ได้แก่ -Ventricular tachycardia (VT) ดังภาพที่ 4. - SVT with aberrancy. - Pre-excited tachycardia (Wolff Parkinson White syndrome, WPW) ดังภาพที่ 5 ซึ่งแสดงลักษณะ short PR interval และ delta wave ในคลื่นหัวใจ. - Atrial fibrillation with aberrancy. - Atrial fibrillation with WPW syndrome. - Torsades de pointes ดังภาพที่ 6. ถ้าอัตราหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอและ QRS กว้างก็อาจเป็น VT หรือ SVT with aberrancy ถ้าจังหวะไม่สม่ำเสมอก็น่าจะเป็น atrial fibrillation with aberrancy หรือ atrial fibrilla-tion with WPW syndrome หรือ Torsades de pointes. ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่มีจังหวะสม่ำเสมอและ QRS ขนาดกว้าง ซึ่งเข้าได้กับ SVT with aberrancy ก็ควรพิจารณาให้ adenosine แต่ถ้าเข้าได้กับ VTที่มีสัญญาณชีพคงที่ก็ควรเลือกให้ยา amiodarone ขนาด 150 มก. เข้าหลอดเลือดนาน 10 นาที สามารถ ให้ซ้ำจนถึง 2. 2 กรัมใน 24 ชั่วโมงซึ่งได้ผลดีกว่าการใช้ lidocaine รักษา เพราะมีรายงานว่า amiodarone ใช้ได้ดีโดยเฉพาะในกรณี VT ที่ดื้อต่อการช็อกหัวใจ (shock resistant VT) และช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยจนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ (แต่ไม่พบว่าเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจนผู้ป่วยกลับบ้านได้แต่อย่างใด).
ส่วนภาวะ polymorphic VT ถ้าไม่ได้รับการรักษาก็อาจทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ ถ้าเป็น polymorphic VT ร่วมกับ long QT interval (Torsades de pointes) ก็พิจารณาให้แมกนีเซียม 1-2 กรัมบริหารเข้าทางหลอดเลือดดำพร้อมกับแก้ไขสาเหตุเช่น แก้ไขภาวะเกลือแร่ผิดปกติในร่างกาย หรือหยุดยาบางอย่างที่อาจก่อให้เกิด long QT interval แต่ถ้า ผู้ป่วยเป็น polymorphic VT ร่วมกับ normal QT interval ก็ควรใช้ amiodarone เข้าหลอดเลือดดำ แต่ถ้าผู้ป่วยเป็น polymorphic VT ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ (สับสน, ความดันเลือดตก, ภาวะหัวใจวาย) ก็ควรทำการช็อกหัวใจแบบไม่เจาะจง (defibrillation). ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นเร็ว 1. Adenosine เป็นสาร purine nucleoside ที่กดการทำงานของ AV node และ SA node ควรใช้ในกรณีดังนี้ a. SVT ที่มีสัญญาณชีพคงที่. b. SVT ที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ โดยอาจให้ระหว่างเตรียมเครื่องมือเพื่อทำการช็อกหัวใจแบบเจาะจง (cardioversion) อยู่. 2. Amiodarone ยานี้มีผลกดการทำงานของหัวใจทั้ง a และ b- adrenergic receptor ควรใช้ในกรณี a. SVT ที่ไม่เปลี่ยนแปลงหลังให้การรักษาด้วย valsalva maneuver หรือ adenosine แล้ว. b. wide QRS complex Tachycardia.
25 mg/kg) IV > 2 min ให้ซ้ำได้ในอีก 15 นาที 20-25 mg (0. 35 mg/kg) แล้ว drip rate MT 5-15 mg/h Antiarrhythmic ( amiodarone, procainamide, sotalol) สามารถใช้รักษาได้ แต่มี toxicity สูงจึงไม่แนะนำให้ใช้ ยกเว้นเป็น pre-excited atrial arrhythmia ** ให้เตรียม defibrillator พร้อมใช้ก่อนที่จะให้ยาที่กด AV node (adenosine, CCB, β-blocker) เพราะอาจเจอกับ pre-excited atrial fibrillation หรือ flutter (WFW) โดยบังเอิญได้ 2. Wide complex (regular) ได้แก่ VT, SVT with aberrancy, SVT with preexist block, pacemaker rhythm Try Adenosine สามารถรักษา PSVT ได้ แต่ไม่มีผลกับ VT Procainamide IV 20-50 mg/min จนกว่าจะ terminate, hypotension, QRS duration increase > 50%, max dose 17 mg/kg หลีกเลี่ยงใน prolonged QT, CHF Sotalol 1. 5 mg/kg IV > 5 min หลีกเลี่ยงใน prolonged QT Amiodarone 150 mg IV > 10 min then drip 1 mg/min x 6h then 0. 5 mg/min (max 2. 2 gm/24h) Lidocaine 1-1. 5 mg/kg IV bolus then drip 1-4 mg/min มีประสิทธิภาพต่ำที่สุด 3.